主办院校

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兼职管理人员

　　人

辅导教师

　　　　　人

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本科生人数

专科生人数

自评简要报告：

函授站负责人（签字）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　日

主办院校意见：

（印章）　

　年　　月　 日

省辖市教育行政部门意见：

（印章）　

　　 年　　月　 日

省教育行政部门意见：

（印章）　　

年　　月　 日