姓　名

性　别

出生

年月

政　治

面　貌

任现职

时　间

单　位

及职务

从事或

分管工作

年

度

总

结

年

度

总

结

签　名：　　　　　　年　月　日　　

年度

考核

等次

评定

意见

签名（盖章）：　　　　　年　月　日　　

本人

意见

签　名：　　　　　　　年　月　日　　

备注