企

业

基

本

情

况

申请企业名称

纳税人识别号

经营地址

是否具备境外旅客购物离境退税管理管理信息系统运行的条件

是否具有个人本外币兑换特许经营资格

申请资格认定前两年内是否发生偷税、逃避追缴欠税、骗取出口退税、抗税等涉税违法行为以及欠税行为

重要声明：我公司保证本申请所载材料不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏，并对内容的真实性、准确性和完整性承担法律责任。

法人代表：　　　　　　　　 （公司章）

国税部门认定意见

财政部门认定意见

初核人：

复核人：

负责人：　　

　　　　　　　　　　　（章）

　　　　　　　　　　　　　 年　 月　日

初核人：

复核人：

负责人：　

　　　　　　　　　　　（章）

　　　　　　　　　　　　　 年　 月　日

序号

退税申请单号码

开单日期

商品金额

退税率

应退税额

合计

申报人声明：此表各栏填报内容是真实的、合法的，与实际情况相符。否则本企业愿意承担由此产生的相关责任。

企业填表人：

财务负责人：

企业负责人：

　　　　 年　月　日

主管退税机关

受理人：

受理日期：

审核人：

审核日期：

审批人：

审批日期：