存在其他合并症或不能耐受顺铂的患者的化疗方案	给药计划
吉西他滨1，000 mg/m2，d1、8、15 卡铂AUC5，d1	每28天重复，共化疗4周期
紫杉醇200mg/m2，d1 卡铂AUC6，d1	每21天重复
多西他赛75mg/m2 卡铂AUC6	每21天重复
吉西他滨1，000mg/m2，d1、8 多西他赛85 mg/m2 ，d8	每21天重复，共化疗8周期

其他可接受的含铂化疗方案	给药计划
顺铂80mg/m2，dl 吉西他滨1000mg/m2，d1、8	每21天重复
顺铂75mg/ m2 多西他赛75mg/m2	每21天重复

　　（五）肺癌分期治疗模式。
　　1．非小细胞肺癌
　　（1）Ⅰ期（T_1-2N₀M₀）
　　首选手术治疗。手术方式为肺叶或全肺切除加肺门及纵隔淋巴结清扫术。如心肺功能差，可行局限性肺切除术。对于不愿手术者，可行单独放射治疗。完全性切除的ⅠA期肺癌，术后不行辅助放疗或化疗，对于ⅠB期肺癌，辅助化疗仍有争议，目前不建议行术后辅助化疗。
　　（2）Ⅱ期（T_1-2N₁M₀、T₃N₀M₀）
　　-N1Ⅱ期肺癌，首选手术治疗。完全性切除N₁Ⅱ期肺癌，建议行术后辅助化疗，除临床试验外，无须辅助放疗。
　　-T₃Ⅱ期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁层心包，侵犯主支气管近隆突不足2cm和Pancoast瘤。除Pancoast瘤为术前同步放化疗加手术外，均为首选手术治疗。完全性切除T₃Ⅱ期肺癌，建议行术后辅助化疗，除临床试验外，无须辅助放疗。
　　（3）Ⅲ期
　　分为ⅢA期和ⅢB期，包括已有同侧纵隔淋巴结转移（N₂）或侵犯纵隔重要结构（T₄）或有对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移（N₃）的肺癌。
　　¾　 T₃N₁M₀：治疗原则同T₃II期非小细胞肺癌。
　　¾　可切除的N₂局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗为新辅助化疗加手术治疗或手术治疗加辅助化疗。
　　¾　T₄N_0-1：可切除者选择手术治疗加辅助化疗，术后病理报告有肿瘤残留者，应给予局部根治剂量放疗；或新辅助治疗（化疗、放疗或放化疗）加手术治疗。不可切除者的治疗为含铂方案的化疗加放射治疗。
　　¾　不可切除的局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗方案为含铂方案的化疗加放射治疗联合。
　　（4）Ⅳ期
　　¾　以化疗为主要手段，治疗目的为延长生命，提高生活质量。
　　¾　化疗方案参见化学治疗部分。
　　¾　单发转移灶（脑或肾上腺）而肺部病变为可切除的非小细胞肺癌患者，脑或肾上腺病变可手术切除，肺部原发病变按分期治疗原则进行。
　　2．小细胞肺癌
　　（1）局限期
　　分期为T_1-2N_0-1M₀的治疗模式为手术治疗加术后化疗，亦可采用术前辅助化疗加手术治疗模式。不适于手术的局限期小细胞肺癌，考虑化疗和放疗联合的治疗模式。
　　完全缓解的局限期小细胞肺癌，推荐预防性脑照射。
　　（2）广泛期
　　以全身化疗为主，不推荐预防性脑照射。
　　（3）复合性小细胞肺癌
　　化疗后如病灶缓解者，临床判断可完全性切除者，建议手术治疗。
　　十、随访
　　对于新发肺癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每3个月1次，两年后每6个月1次，直到5年，以后每年1次。

　　附 录 A
　　病人状况评分

　　A.1　Karnofsky评分（KPS，百分法）评分见表A.1。
　　表A.1 Karnofsky评分

100 90 80 70 60 　 50 40 30 20 10 0

正常，无症状和体征，无疾病证据 能正常活动，有轻微症状和体征 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 生活可自理，但不能维持正常生活或工作 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作 需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗 生活不能自理，需要特别照顾和治疗 生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重 病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗 重危，临近死亡 死亡

　　A.2　Zubrod-ECOG-WHO 评分（ZPS，5分法）
　　评分见表A.2。
　　表A.2　Zubrod-ECOG-WHO

0 1 2 　 3 　 4 5

正常活动 症轻状，生活自理，能从事轻体力活动 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50% 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但能起床站立，部分生活自理 病重卧床不起 死亡

　　附 录B

　　B.1　WHO实体瘤疗效评价标准（1981）：
　　-- 完全缓解（CR），肿瘤完全消失超过1个月。
　　-- 部分缓解（PR），肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。
　　--　病变稳定（SD），病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。
　　--　病变进展（PD），病变两径乘积增大超过25%。

　　B.2　RECIST疗效评价标准（2000）：
　　B.2.1　靶病灶的评价
　　--　完全缓解（CR），所有靶病灶消失。
　　--　 部分缓解（PR），靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。
　　--　病变进展（PD），靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。
　　--　　病变稳定（SD），介于部分缓解和疾病进展之间。
　　B.2.2　非靶病灶的评价
　　-- 完全缓解（CR），所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。
　　--　未完全缓解/稳定（IR/SD），存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。
　　--　 病变进展（PD），出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。
　　B.2.3　最佳总疗效的评价
　　最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。

　　附 录 C

　　C.1　急性放射性肺损伤RTOG分级标准：
　　--　 0级：无变化。
　　--　 1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。
　　--　2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难，但休息时无呼吸困难。
　　-- 3级：重度咳嗽，对麻醉性止咳药无效，或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。
　　--　4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。
　　--　 5级：致命性。

　　附 录 D

　　D.1　原发性肺癌（简称肺癌）是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一，是全世界第一位癌症死因。据统计，我国2002年肺癌男性发病率为42.4/10万，死亡率为33.21/10万。女性发病率为19.0/10万，死亡率为13.45/10万。卫生部最新公布的全国第三次死因调查中，肺癌居我国癌症死因首位，占全国癌症死因的22.7%。目前，中国已成为世界第一肺癌大国。中国肺癌发病率仍呈不断上升的趋势。因此，规范肺癌的诊断和治疗，使众多的肺癌患者受益，是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。
　　D.2　流行病学研究显示：吸烟是引起肺癌的重要因素。世界上约80%-90%的肺癌可归因于吸烟。与非吸烟者相比，45-64岁每日吸香烟1-19支和20支以上者患肺癌的相对危险度分别为4.27和8.61，与从不吸烟者比较，长期每日吸烟1-19支和20支以上者死于肺癌的相对危险度分别为6.14和10.73。
　　D.3　肺癌的高危人群：一般指长期吸烟（年龄＞45岁，吸烟指数＞400）和/或有职业接触史（如石棉）的人群。

　　附录E

　　肺-单叶肺/右肺中下叶
（侧别）肺　 叶切除标本，肺叶体积大小--×--×--厘米，肺膜表面见　　 ，于　　叶肺切面/支气管腔内见肿物：大小--×--×--厘米，界限是否清楚，肿物切面性状（质地软/硬/韧，色泽，粗颗粒/细腻/鱼肉，出血/坏死/空洞形成）；肿物累及/未累及叶、段支气管、肺血管、胸膜以及肺外组织。支气管断端（包括袖状）检查　 ；肿物累及叶支气管须描述距断端的距离；支气管腔内型肿物须记述距断端　 厘米；袖切支气管断端：肿瘤距两断端的距离分别为　　厘米和　　厘米。其余肺叶切面所见以及必要的阴性所见。肺外支气管旁找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径　　至　　厘米。肺内找到淋巴结 （数/多/十余/数十余）枚，直径　　至　　厘米。 （临床单送的淋巴结） 。

　　肺-全肺
（侧别）全肺切除标本，叶间裂发育　 ，分叶是否清晰，各叶肺大小---×---×---厘米，肺叶不清晰时只写总体积大小。肺膜表面　 ，切面于　　叶肺见一肿物：大小--×--×--厘米，界限是否清楚，肿物切面性状（质地软/硬/韧，色泽，粗颗粒/细腻/鱼肉，出血/坏死/空洞形成；…..）；肿物累及/未累及叶、段支气管、肺血管、胸膜、叶间裂以及肺外组织，是否跨叶。支气管断端检查　 ；肿物累及叶支气管须描述距断端的距离；支气管腔内型肿物须记述距断端　 厘米； 其余肺叶切面所见以及必要的阴性所见。肺外支气管旁找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径　　至　　厘米。肺内找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径　　至　　厘米。叶间淋巴结数枚，直径　　至　　厘米。临床单独送检的淋巴结。

　　附录F

　　1.　　 肿瘤
　　（1）　组织分型
　　（2）　组织分级
　　（3）　所在部位（如气管内，周围肺，肺膜下等）
　　（4）　浸润范围（叶、段支气管，脏、壁层胸膜，其他附带组织如心包等）
　　（5）　脉管浸润
　　（6）　神经周围浸润
　　2. 支气管切缘
　　3.　其他病理所见
　　4.　区域淋巴结（包括支气管旁，肺内，叶间及单独送检淋巴结）
　　（1）　总数
　　（2）　受累的数目
　　（3）　被膜外是否受累
　　5.　特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）
　　6.　有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）


　　一、范围
　　本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌）的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
　　本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。
　　二、术语和定义
　　下列术语和定义适用于本指南。
　　肝细胞肝癌　hepatocellular carcinoma
　　三、缩略语
　　下列缩略语适用于本指南：
　　HCC：（hepatocellular carcinoma）肝细胞肝癌
　　AFP： （a-fetoprotein）甲胎蛋白
　　CEA： （carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
　　CA19-9：（Carbohydrate Atigen 19-9）糖抗原19－9
　　ICG15：（Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率
　　HBV：（hepatitisB virus）乙肝病毒
　　HCV：（hepatitisC virus）丙肝病毒
　　TAIT：（ transarterial interventional therapy）经肝动脉介入治疗
　　3DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗
　　IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗
　　四、诊治流程

　　图1 肝癌诊断流程（略）

　　图2 肝癌治疗流程（略）

　　五、诊断依据
　　（一）高危因素。
　　有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。
　　（二）症状。
　　具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。
　　（三）体征。
　　1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。
　　2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。
　　3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。
　　4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
　　（四）辅助检查。
　　1．血液生化检查
　　对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。
　　2．肿瘤标志物检查
　　AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP＞400ng/mL一个月；或AFP＞200ng/mL持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。
　　3．影像学检查
　　腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查。术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。超声导引下穿刺活检可以直接获取组织学诊断。
　　CT检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。而平扫价值有限，可用来观察脂肪变、出血和碘油栓塞后沉积情况。增强扫描应视为常规，可行直接增强扫描，视情况需要加扫平扫。
　　MRI检查：是肝癌影像诊断的有力补充，随着磁共振技术的发展越来越重要。对脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌检出及定性、肝癌介入治疗后肿瘤残留及复发的判断具有优势。MRI平扫组织分辩率高，可对病变的内部结构进行分析，增强扫描可了解肿瘤的血供情况，平扫与增强扫描结合更有助于肝癌的诊断。
　　选择性血管造影：曾经对评估肝细胞肝癌有关键性作用，但随着螺旋CT，特别是多排螺旋CT及MR动态增强扫描的临床应用，选择性血管造影对肝癌的诊断价值逐渐被替代，目前其主要价值为经动脉化疗及栓塞治疗。
　　ECT有助于肝癌骨转移的诊断。
　　4．病理学检查
　　腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规，在有适应证的情况下，可在有条件的医院或上级医院分别采用以协助诊断。
　　六、肝癌的分类和分期
　　（一）肝癌的TNM分期。

表1 美国癌症联合委员会（AJCC）对肝肿瘤（包括肝内胆管）的TNM分期* 　 原发肿瘤（T） TX：原发肿瘤无法评估 T0：无原发肿瘤的证据 T1：单发肿瘤无血管受侵 T2：单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大者＜＝5cm T3：多发肿瘤直径＞5cm或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主干 T4：肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或穿透脏层腹膜 　 区域淋巴结（N） Nx：区域淋巴结无法评估 N0：无淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移 　 远处转移（M）： Mx：远处转移无法评估 M0：无远处转移 M1：有远处转移

分期组合 I期　　　 T1　 N0 M0 II期　　　T2　 N0 M0 ⅢA期T3　 N0 M0 ⅢB　　　 T4　 N0 M0 ⅢC　　　 任意T N1 M0 IV期　　任意T 任意N　　　　M1 　 组织学分级（G） GX：分化程度无法评估 G1：高分化 G2：中分化 G3：低分化 G4：未分化 　 纤维化分级（F） Ishak定义的纤维化评分具有对总生存期预后评估价值，故推荐应用。此评分系统共0－6级。 F0：纤维化得分0-4分（没有-中度纤维化） F1：纤维化得分5-6分（严重纤维化或肝硬化）

　　（二）肝癌的巴塞罗那分期。

HCC分期	肿瘤特点	肝功能/临床表现	治疗方式	自然病程（生存）
极早期	单一病灶＜2cm 无微血管受累/扩散	Child-Pugh A PST 0	治愈性切除术	5年生存率几乎100%
早期	单一病灶或3个结节，＜3cm	Child-Pugh A-B PST 0	治愈性切除术 肝移植 经皮消融术	5年生存率50%-75%
中期	体积大/多个病灶 大血管受累/肝外转移（-）	Child-Pugh A/B PST 0 肿瘤相关症状（-）	动脉栓塞化疗	3年生存率50%
晚期	大血管受累/肝外转移（＋）	PS 1-2 肿瘤相关症状（＋）	进入新药临床研究	1年生存率50%
终末期	广泛转移	Child-Pugh C PST ＞2	对症治疗	中位生存期＜3个月

　　（三）肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（WHO 2000）。

上皮性肿瘤 良性 　肝细胞腺瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 8170/0 　局灶性结节状增生　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　肝内胆管腺瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 8160/0 　肝内胆管囊腺瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　 8161/0 　胆道乳头状瘤病　　　　　　　　　　　　　　　　　　 8264/0 恶性 　肝细胞性肝癌（肝细胞癌）　　　　　　　　　　　　　8170/3 　肝内胆管细胞癌（周围性胆管癌）　　　　　　　　　 8160/3 胆管囊腺癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　8161/3 混合型肝细胞癌和胆管细胞癌　　　　　　　　　　　　　8180/3 肝母细胞瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　8970/3 未分化癌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　8020/3 　 非上皮性肿瘤 良性 　血管平滑肌脂肪瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　 8860/0 　淋巴管瘤和淋巴管瘤病　　　　　　　　　　　　　　　9170/3 　血管瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　9120/0 　婴儿型血管内皮瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　 9130/0 恶性 　上皮样血管内皮瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　 9133/1 　血管肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　9120/3 　胚胎性肉瘤（未分化肉瘤）　　　　　　　　　　　　　　8991/3 　横纹肌肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　8900/3 　其他 　 杂类肿瘤 　孤立性纤维性肿瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　 8815/0 　畸胎瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　9080/1 卵黄囊瘤（内胚窦瘤）　　　　　　　　　　　　　　　　 9071/3 癌肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 8980/3 Kaposi肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　9140/3 横纹肌样瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　8963/3
	其他 　 造血和淋巴样肿瘤 　 继发性肿瘤 　 上皮异常改变 肝细胞不典型增生（肝细胞改变） 大细胞型（大细胞改变） 小细胞型（小细胞改变） 不典型增生结节（腺瘤样增生） 低级别 高级别（非典型腺瘤样增生） 胆管异常 增生（胆管上皮和胆管周围腺体） 不典型增生（胆管上皮和胆管周围腺体） 上皮内癌（原位癌） 　 杂类病变 间叶错构瘤 结节性改变（结节性再生性增生） 炎性假瘤

　　七、诊断
　　（一）高危人群的监测。
　　35-40岁以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV载量高者、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系亲属肝癌家族史者，均为肝癌的高危人群，应该严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。
　　（二）肝癌诊断策略。
　　1．若出现AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2月，影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI，至少有1项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。
　　2．肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少2项有典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，均可以诊断为肝癌。
　　3．肝内占位性病变，AFP无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿瘤直径＜1cm可严密观察。若肿瘤直径＞2cm或逐渐增大，可考虑在有条件的医院或转上级医院行B超引导下穿刺活检。
　　（三）肝癌的临床诊断标准
　　1．虽无肝癌其他证据AFP≥400ng/mL持续1个月或≥200ng/mL持续2个月，并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌、无肝病活动证据者
　　2．有肝癌临床表现，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查显示占位性病变有肝癌特征或有两种肝癌标志物（ALP、γ-GT、DCP、AFU及 CA19-9等）阳性及一种影像学检查显示占位性病变具有肝癌特征的者。
　　3　有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。

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