9.3 □□□□年□□月□□日
　　11.　2009年10月以来， 是否注射过甲型H1N1流感疫苗　　　　　　　　□
　　①是；②否
　　12.1 如注射过，时间为　□□□□年□□月□□日
　　调查单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　调查者：　　　　　　　　 　调查时间：□□□□年□□月□□日
　　审核者：　　　　 　审核时间：□□□□年□□月□□日

　　附录4
　　全国部分省份甲型H1N1流感病毒感染状况抽样调查登记/送检表

　　省　　　 县　　　 镇/街道　　　 村/居委会　　　　　　　　　　　　　 调查县/区国标码：

条形识别码号	姓　 名	家长姓名	出生日期	采血时间	采血人	血清分离人	血清状况	运输情况

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