注：本表一式三联，第一联由省级渔业行政主管部门留存；第二联由省级渔政监督管理机构留存；第三联送交农业部渔业局。
附件4：
农业部产地水产品质量安全监督抽查抽样单（样式）
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│样品名称 │ │样品编号 │ │
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│商 标(如│ │标识 │ 有 无 │
│有) │ │ │ │
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│产品认证情│ 无公害产品 绿色食品 有机产品 其他 无 │
│况 │ │
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│证书编号（│ │
│如有） │ │
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│抽样数量 │ │抽样基数 │ │
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│抽样场所 │ 无公害水产品生产企业 健康养殖示范场 出口原料备案场 │
│ │ 标准化养殖示范场 小型普通养殖场 │
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│被抽│名 称 │ │
│检单├─────┼─────────────────┬─────┬────────┤
│位 │通讯地址 │ │邮编 │ │
│ ├─────┴─────┬───────────┴─────┴────────┤
│ │法定代表人/负责人 │ │
│ ├─────┬─────┼─────┬────────┬─────┬─────┤
│ │联系人 │ │电话 │ │传 真 │ │
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│ │单位名称 │ │联系人 │ │
│抽样├─────┼────────────────────┼─────┼─────┤
│组织│通讯地址 │ │邮 编 │ │
│单位├─────┼────────────────────┼─────┼─────┤
│ │联系电话 │ │传 真 │ │
│ ├─────┼────────────────────┴─────┴─────┤
│ │E-mail │ │
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│ │ │
│被抽检单位负责人签字：│质检机构人员签字： │
│ │ │
│ │ │
│被抽检单位（公章） │执法人员（2名）签字： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│年 月 日 │年 月 日 │
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│ │
│ │
│ │
│被抽检单位所在地省级渔业行政主管部门（公章） │
│ │
│年 月 日 │
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│备注：被抽检单位无公章的，可以手印取代。 │
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