环境保护部科技标准司 张明 王泽林
联系电话：（010）66556211
中国环境科学学会 祝慧群 卢佳新
电话/传真：（010）62210711
电子邮箱：
[email protected]
附件：国家环保科普基地申报表
二○○九年三月十五日
附件：
国家环保科普基地申报表
申报基地名称
（单位盖章）
基地地址
单位法人代表
（签字）
联系人及电话
填表日期
环境保护部
科学技术部
二〇〇九年
填 写 说明
1、严格按报表设定的格式、所列标题如实、认真填写。
2、上报报表打印为A4复印纸，左侧装订成册。表内文字统一用5号宋体。
3、在相应的选项内划“√”，有些选项可多选。
4、“申报基地名称”是指申报单位内具有环保科普功能的场所。“申报基地名称”也可以与“申报单位名称”相同。
5、申报单位应对所提供材料的真实性负责，审核后，单位负责人签字，加盖单位公章后报出。
6、具有资格的推荐单位应写明推荐理由和意见，负责人签字，加盖公章后报出。
7、申报表中要求另行提供的文字性说明材料应与申报表一并装订。
一、基本信息
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申报单位
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基地名称
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主管单位
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通讯地址
| | 邮政编码
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法人代表
| | 联系人
| | 电话
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传 真
| | 电子邮件
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二、基地类型
□馆（场、园）等社会公共场所
□实现清洁生产、循环经济的企业或单位
□国家级自然保护区、生态工业示范园区、生态示范区
□从事核及放射性废物处理处置、危险废物处理处置、污水处理、垃圾无害化处理、饮用水安全生产等企业或单位
□环保科研院所、环境监测站、监控中心、高等院校、重点实验室和工程技术中心等
□其他（请说明）
说明：
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三、科普工作管理制度、规划或计划
□有（提供书面材料） □无
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四、科普工作人员情况
专职人员数：
兼职人员数：
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五、科普展示场所总面积： m2，室内场馆 m2，室外 m2
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六、每年对外开放时间：
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七、每年接待人数：
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八、科普经费投入情况
政府投资： 万元； 社会赞助： 万元
企业自筹： 万元； 其 他： 万元
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九、基地对外宣传渠道
□网站 □网页 网址：
□其他（具体说明）
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十、提供介绍环保科普场地（室内、室外）展示情况的影像片一份（包括：详细的展览图片、文字、模型内容介绍，展览采用的设备设施介绍），供专家观看评审。
列出基地为公众提供的环保科普宣传品清单（包括：宣传册、挂图、科普影片等），每个样品提供一份。
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十一、获国家、省部级和国际组织嘉奖情况（提供相关证明）
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十二、列出近三年来基地开展环保科普活动情况（时间、地点、主办单位、活动主题、参加人数、内容、效果等），1000字内。
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十三、推荐单位意见
负责人（签字） 单位（盖章）
年 月 日
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十四、评审委员会意见
负责人（签字） 单位（盖章）
年 月 日
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十五、审查意见
负责人（签字） 单位（盖章）
年 月 日
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