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出生日期：　　　年　 月　日

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台湾永久居民身份证件号码：

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医学专业最高学历：

毕业学校：

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毕业时间：　　　　年　　 月　　日

毕业证书编号：

取得台湾行医资格时间：　　 年　月　日

行医资格证书编码：

在台湾执业机构名称：

在台湾执业机构从事专业：

申请执业类别：

申请执业范围：

申请人签名：　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日

大陆聘用医疗机构名称：

拟　从　事　专　业：

聘　 用　 时　 间：　　　年　　 月　　 日至　　　年　　 月　　 日

　　　　　　　　　　　　　　 （医疗机构盖章）

　　　 年　　 月　　 日

设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见：

经办人签字：　　　　　　 卫生行政部门主管厅（局）长签字：

　　　　　　　　　　 （卫生行政部门盖章）　　　　　年　　 月　　 日